OTITIS MEDIA AKUT (INFEKSI TELINGA PADA ANAK)

Infeksi-infeksi telinga adalah kondisi-kondisi yang melibatkan dan seringkali peradangan dari area-area berbeda dari telinga. Mereka paling sering berasal dari infeksi virus, jamur dan bakteri. Pada kebanyakan kasus-kasus, infeksi-infeksi telinga adalah tidak serius dan hilang dengan sendirinya. Bagaimanapun, infeksi-infeksi bakteri dapat memerlukan perawatan dengan antibiotik-antibiotik. Dibiarkan tidak terawat, infeksi-infeksi ini dapat menjurus ke komplikasi-komplikasi serius, terutama untuk anak-anak kecil.

Infeksi-infeksi telinga dapat terjadi pada telinga luar, tengah dan dalam. Telinga luar adalah bagian telinga yang tampak. Itu termasuk keseluruhan bagian luar telinga (auricle), yang terdiri dari tulang rawan dan kulit, dan daun telinga. Telinga luar juga termasuk saluran telinga (jalan terus yang membawa suara dari luar tubuh ke gendang telinga). Gendang telinga (tympanic membrane) adalah suatu membran tipis yang berlokasi pada ujung paling dalam dari saluran telinga yang memisahkan telinga luar dan telinga tengah.

Telinga tengah adalah ruangan kecil sebesar kacang polong berlokasi tepat dibelakang selaput gendang telinga. Itu secara normal terisis dengan udara yang masuk ke area itu melalui saluran-saluran eustachian/eustachian tubes (kanal-kanal yang pergi dari belakang hidung dan tenggorokan menuju telinga tengah). Saluran-saluran eustachian (kadangkala disebut saluran-saluran auditory) mencegah penumpukan tekanan didalam telinga-telinga. Mereka umumnya tetap tertutup, namun terbuka selama menelan dan menguap untuk mengimbangi tekanan udara pada telinga tengah dengan tekanan udara diluar telinga. Telinga tengah juga mengandung tulang-tulang kecil yang mengirim getaran-getaran dari selaput gendang telinga ke telinga dalam.

Telinga dalam terdiri dari cochlea (struktur yang mengandung organ yang diperlukan untuk mendengar) dan labyrinth (rongga-rongga saling berhubungan yang membantu memelihara keseimbangan). Syaraf yang berakhir pada telinga dalam merubah getaran-getaran suara kedalam signal-signal menuju ke otak yang mengizinkan terjadinya pendengaran.

Kebanyakan infeksi-infeksi telinga terjadi pada telinga luar atau tengah – infeksi-infeksi telinga dalam adalah jarang. Infeksi-infeksi telinga tidak menular. Bagaimanapun, infeksi-infeksi virus (seperti selesma, influensa) yang dapat mendahuluinya adalah menular dan dapat menjurus ke infeksi-infeksi telinga. Infeksi-infeksi telinga adalah lebih umum pada anak-anak daripada orang-orang dewasa karena saluran-saluran mereka lebih pendek dan sempit, membuat mereka lebih sulit untuk mengalir. Sebagai tambahan, jaringan adenoid (adenoid tissue) dibelakang tenggorokan lebih besar dan dapat menghalangi tabung-tabung eustachio.

Otitis Media adalah peradangan pada sebagian atau seluruh dari selaput permukaan telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid. Otitis media berdasarkan gejalanya dibagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif,  yang masing-masing memiliki bentuk yang cepat dan lambat.
 

Otitis Media Akut,  otitis media akut adalah peradangan pada telinga tengah yang bersifat akut atau tiba-tiba. Telinga tengah adalah organ yang memiliki penghalang yang biasanya dalam keadaan steril. Tetapi pada suatu keadaan jika terdapat infeksi bakteri pada nasofariong  dan faring, secara alamiah teradapat mekanisme pencegahan penjalaran bakteri memasuki telinga tengah oleh ezim pelindung dan bulu-bulu halus yang dimiliki oleh tuba eustachii. Otitis media akut ini terjadi akibat tidak berfungsingnya sistem pelindung tadi, sumbatan atau peradangan pada tuba eustachii merupakan faktor utama terjadinya otitis media, pada anak-anak semakin seringnya terserang infeksi saluran pernafasan atas, kemungkinan terjadi otitis media akut juga semakin sering.

MEKANISME TERJADINYA

Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius.

Saat bakteri melalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran, dan datangnya sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga.

Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 desibel (bisikan halus).

Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45 desibel (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri.1 Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya.

Sebagaimana halnya dengan kejadian infeksi saluran pernapasan atas (ISPA), otitis media juga merupakan salah satu penyakit langganan anak. Di Amerika Serikat,  diperkirakan 75% anak mengalami setidaknya satu episode otitis media sebelum usia tiga tahun dan hampir setengah dari mereka mengalaminya tiga kali atau lebih. Di Inggris, setidaknya 25% anak mengalami minimal satu episode sebelum usia sepuluh tahun.4 Di negara tersebut otitis media paling sering terjadi pada usia 3-6 tahun.

Penyebab

  • Penyebab otitis media akut (OMA) dapat merupakan virus maupun bakteri.
  • Pada 25% pasien, tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya.
  • Virus ditemukan pada 25% kasus da  da dan n kadang menginfeksi telinga tengah bersama bakteri.
  • Bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae, diikuti oleh Haemophilus influenzae dan Moraxella cattarhalis. Yang perlu diingat pada OMA, walaupun sebagian besar kasus disebabkan oleh bakteri, hanya sedikit kasus yang membutuhkan antibiotik. Hal ini dimungkinkan karena tanpa antibiotik pun saluran Eustachius akan terbuka kembali sehingga bakteri akan tersingkir bersama aliran lendir.

 Anak Lebih Mudah Terserang OMA

Anak lebih mudah terserang otitis media dibanding orang dewasa karena beberapa hal

  • sistem kekebalan tubuh anak masih dalam perkembangan.
  • saluran Eustachius pada anak lebih lurus secara horizontal dan lebih pendek sehingga ISPA lebih mudah menyebar ke telinga tengah.
  • adenoid (adenoid: salah satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan dalam kekebalan tubuh) pada anak relatif lebih besar dibanding orang dewasa. Posisi adenoid berdekatan dengan muara saluran Eustachius sehingga adenoid yang besar dapat mengganggu terbukanya saluran Eustachius. Selain itu adenoid sendiri dapat terinfeksi di mana infeksi tersebut kemudian menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala yang timbul bervariasi bergantung pada stadium dan usia pasien, pada usia anak – anak umumnya keluhan berupa

  • rasa nyeri di telinga dan demam.
  • Biasanya ada riwayat infeksi saluran pernafasan atas sebelumnya.
  • Pada remaja atau orang dewasa biasanya selain nyeri terdapat gangguan pendengaran dan telinga terasa penih.
  • Pada bayi gejala khas Otitis Media akut adalah panas yang tinggi, anak gelisah dan sukar tidur, diare, kejang-kejang dan sering memegang telinga yang sakit.

Diagnosis

Diagnosis OMA harus memenuhi tiga hal berikut.

  • Penyakitnya muncul mendadak (akut)
  • Ditemukannya tanda efusi (efusi: pengumpulan cairan di suatu rongga tubuh) di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut:
    • menggembungnya gendang telinga
    • terbatas/tidak adanya gerakan gendang telinga
    • adanya bayangan cairan di belakang gendang telinga
    • cairan yang keluar dari telinga
  • Adanya tanda/gejala peradangan telinga tengah, yang dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut:
    • kemerahan pada gendang telinga
    • nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas normal

Anak dengan OMA dapat mengalami nyeri telinga atau riwayat menarik-narik daun telinga pada bayi, keluarnya cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran, demam, sulit makan, mual dan muntah, serta rewel.4,6,7 Namun gejala-gejala ini (kecuali keluarnya cairan dari telinga) tidak spesifik untuk OMA sehingga diagnosis OMA tidak dapat didasarkan pada riwayat semata.6

Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop (alat untuk memeriksa liang dan gendang telinga dengan jelas).4 Dengan otoskop dapat dilihat adanya gendang telinga yang menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning dan suram, serta cairan di liang telinga.

Jika konfirmasi diperlukan, umumnya dilakukan dengan otoskopi pneumatik (pemeriksaan telinga dengan otoskop untuk melihat gendang telinga yang dilengkapi dengan pompa udara kecil untuk menilai respon gendang telinga terhadap perubahan tekanan udara).6 Gerakan gendang telinga yang berkurang atau tidak ada sama sekali dapat dilihat dengan pemeriksaan ini. Pemeriksaan ini meningkatkan sensitivitas diagnosis OMA. Namun umumnya diagnosis OMA dapat ditegakkan dengan otoskop biasa.4

Efusi telinga tengah juga dapat dibuktikan dengan timpanosentesis (penusukan terhadap gendang telinga).6 Namun timpanosentesis tidak dilakukan pada sembarang anak. Indikasi perlunya timpanosentesis antara lain adalah OMA pada bayi di bawah usia enam minggu dengan riwayat perawatan intensif di rumah sakit, anak dengan gangguan kekebalan tubuh, anak yang tidak memberi respon pada beberapa pemberian antibiotik, atau dengan gejala sangat berat dan komplikasi.8

OMA harus dibedakan dari otitis media dengan efusi yang dapat menyerupai OMA. Untuk membedakannya dapat diperhatikan hal-hal berikut.4

Gejala dan tanda OMA Otitis media dengan efusi
Nyeri telinga, demam, rewel +
Efusi telinga tengah + +
Gendang telinga suram + +/-
Gendang yang menggembung +/-
Gerakan gendang berkurang + +
Berkurangnya pendengaran + +

Penanganan

Antibiotik

  1. OMA umumnya adalah penyakit yang akan sembuh dengan sendirinya.
  2. Sekitar 80% OMA sembuh dalam 3 hari tanpa antibiotik. Penggunaan antibiotik tidak mengurangi komplikasi yang dapat terjadi, termasuk berkurangnya pendengaran.
  3. Observasi dapat dilakukan pada sebagian besar kasus. Jika gejala tidak membaik dalam 48-72 jam atau ada perburukan gejala, antibiotik diberikan.4,6 American Academy of Pediatrics (AAP) mengkategorikan OMA yang dapat diobservasi dan yang harus segera diterapi dengan antibiotik sebagai berikut:
Usia Diagnosis pasti Diagnosis meragukan
< 6 bln Antibiotik Antibiotik
6 bln – 2 th Antibiotik Antibiotik jika gejala berat; observasi jika gejala ringan
 2 thn Antibiotik jika gejala berat; observasi jika gejala ringan Observasi

Yang dimaksud dengan gejala ringan adalah nyeri telinga ringan dan demam <39°C dalam 24 jam terakhir. Sedangkan gejala berat adalah nyeri telinga sedang – berat atau demam 39°C.

Pilihan observasi selama 48-72 jam hanya dapat dilakukan pada anak usia enam bulan – dua tahun dengan gejala ringan saat pemeriksaan, atau diagnosis meragukan pada anak di atas dua tahun. Untuk dapat memilih observasi, follow-up harus dipastikan dapat terlaksana. Analgesia tetap diberikan pada masa observasi.

British Medical Journal memberikan kriteria yang sedikit berbeda untuk menerapkan observasi ini.10 Menurut BMJ, pilihan observasi dapat dilakukan terutama pada anak tanpa gejala umum seperti demam dan muntah.

Jika diputuskan untuk memberikan antibiotik, pilihan pertama untuk sebagian besar anak adalah amoxicillin.

  • Sumber seperti AAFP (American Academy of Family Physician) menganjurkan pemberian 40 mg/kg berat badan/hari pada anak dengan risiko rendah dan 80 mg/kg berat badan/hari untuk anak dengan risiko tinggi.
  • Risiko tinggi yang dimaksud antara lain adalah usia kurang dari dua tahun, dirawat sehari-hari di daycare, dan ada riwayat pemberian antibiotik dalam tiga bulan terakhir.
  • WHO menganjurkan 15 mg/kg berat badan/pemberian dengan maksimumnya 500 mg.
  • AAP menganjurkan dosis 80-90 mg/kg berat badan/hari.6 Dosis ini terkait dengan meningkatnya persentase bakteri yang tidak dapat diatasi dengan dosis standar di Amerika Serikat. Sampai saat ini di Indonesia tidak ada data yang mengemukakan hal serupa, sehingga pilihan yang bijak adalah menggunakan dosis 40 mg/kg/hari. Dokumentasi adanya bakteri yang resisten terhadap dosis standar harus didasari hasil kultur dan tes resistensi terhadap antibiotik.
  • Antibiotik pada OMA akan menghasilkan perbaikan gejala dalam 48-72 jam.
  • Dalam 24 jam pertama terjadi stabilisasi, sedang dalam 24 jam kedua mulai terjadi perbaikan. Jika pasien tidak membaik dalam 48-72 jam, kemungkinan ada penyakit lain atau pengobatan yang diberikan tidak memadai. Dalam kasus seperti ini dipertimbangkan pemberian antibiotik lini kedua. Misalnya:
  • Pada pasien dengan gejala berat atau OMA yang kemungkinan disebabkan Haemophilus influenzae dan Moraxella catarrhalis, antibiotik yang kemudian dipilih adalah amoxicillin-clavulanate.6 Sumber lain menyatakan pemberian amoxicillin-clavulanate dilakukan jika gejala tidak membaik dalam tujuh hari atau kembali muncul dalam 14 hari.4
  • Jika pasien alergi ringan terhadap amoxicillin, dapat diberikan cephalosporin seperti cefdinir, cefpodoxime, atau cefuroxime.
  • Pada alergi berat terhadap amoxicillin, yang diberikan adalah azithromycin atau clarithromycin
  • Pilihan lainnya adalah erythromycin-sulfisoxazole atau sulfamethoxazole-trimethoprim.
  • Namun kedua kombinasi ini bukan pilihan pada OMA yang tidak membaik dengan amoxicillin.
  • Jika pemberian amoxicillin-clavulanate juga tidak memberikan hasil, pilihan yang diambil adalah ceftriaxone selama tiga hari.
  • Perlu diperhatikan bahwa cephalosporin yang digunakan pada OMA umumnya merupakan generasi kedua atau generasi ketiga dengan spektrum luas. Demikian juga azythromycin atau clarythromycin. Antibiotik dengan spektrum luas, walaupun dapat membunuh lebih banyak jenis bakteri, memiliki risiko yang lebih besar. Bakteri normal di tubuh akan dapat terbunuh sehingga keseimbangan flora di tubuh terganggu. Selain itu risiko terbentuknya bakteri yang resisten terhadap antibiotik akan lebih besar. Karenanya, pilihan ini hanya digunakan pada kasus-kasus dengan indikasi jelas penggunaan antibiotik lini kedua.
  • Pemberian antibiotik pada otitis media dilakukan selama sepuluh hari pada anak berusia di bawah dua tahun atau anak dengan gejala berat.
  • Pada usia enam tahun ke atas, pemberian antibiotik cukup 5-7 hari. Di Inggris, anjuran pemberian antibiotik adalah 3-7 hari atau lima hari.
  • Tidak adanya perbedaan bermakna antara pemberian antibiotik dalam jangka waktu kurang dari tujuh hari dibandingkan dengan pemberian lebih dari tujuh hari. Dan karena itu pemberian antibiotik selama lima hari dianggap cukup pada otitis media. Pemberian antibiotik dalam waktu yang lebih lama meningkatkan risiko efek samping dan resistensi bakteri.

Analgesia/pereda nyeri

  • Penanganan OMA selayaknya disertai penghilang nyeri (analgesia).
  • Analgesia yang umumnya digunakan adalah analgesia sederhana seperti paracetamol atau ibuprofen.
  • Namun perlu diperhatikan bahwa pada penggunaan ibuprofen, harus dipastikan bahwa anak tidak mengalami gangguan pencernaan seperti muntah atau diare karena ibuprofen dapat memperparah iritasi saluran cerna.

Obat lain

  • Pemberian obat-obatan lain seperti antihistamin (antialergi) atau dekongestan tidak memberikan manfaat bagi anak.
  • Pemberian kortikosteroid juga tidak dianjurkan.
  • Myringotomy (myringotomy: melubangi gendang telinga untuk mengeluarkan cairan yang menumpuk di belakangnya) juga hanya dilakukan pada kasus-kasus khusus di mana terjadi gejala yang sangat berat atau ada komplikasi.
  • Cairan yang keluar harus dikultur.
  • Pemberian antibiotik sebagai profilaksis untuk mencegah berulangnya OMA tidak memiliki bukti yang cukup.4

Pencegahan

Beberapa hal yang tampaknya dapat mengurangi risiko OMA adalah:

  • pencegahan ISPA pada bayi dan anak-anak,
  • pemberian ASI minimal selama 6 bulan,
  • penghindaran pemberian susu di botol saat anak berbaring,
  • dan penghindaran pajanan terhadap asap rokok.
  • Berenang kemungkinan besar tidak meningkatkan risiko OMA.

Komplikasi

  • Otitis media kronik ditandai dengan riwayat keluarnya cairan secara kronik dari satu atau dua telinga.
  • Jika gendang telinga telah pecah lebih dari 2 minggu, risiko infeksi menjadi sangat umum.
  • Umumnya penanganan yang dilakukan adalah mencuci telinga dan mengeringkannya selama beberapa minggu hingga cairan tidak lagi keluar.
  • Otitis media yang tidak diobati dapat menyebar ke jaringan sekitar telinga tengah, termasuk otak. Namun komplikasi ini umumnya jarang terjadi.
  • Salah satunya adalah mastoiditis pada 1 dari 1000 anak dengan OMA yangtidak diobati.
  • Otitis media yang tidak diatasi juga dapat menyebabkan kehilangan pendengaran permanen.
  • Cairan di telinga tengah dan otitis media kronik dapat mengurangi pendengaran anak serta menyebabkan masalah dalam kemampuan bicara dan bahasa.
  • Otitis media dengan efusi didiagnosis jika cairan bertahan dalam telinga tengah selama 3 bulan atau lebih.

Komplikasi yang serius adalah:

  • Infeksi pada tulang di sekitar telinga tengah (mastoiditis atau petrositis)
  • Labirintitis (infeksi pada kanalis semisirkuler)
  • Kelumpuhan pada wajah
  • Tuli
  • Peradangan pada selaput otak (meningitis)
  • Abses otak.Tanda-tanda terjadinya komplikasi:
  • sakit kepala
  • tuli yang terjadi secara mendadak
  • vertigo (perasaan berputar)
  • demam dan menggigil.

 

Rujukan

Beberapa keadaan yang memerlukan rujukan pada ahli THT adalah;

  • Anak dengan episode OMA yang sering. Definisi “sering” adalah lebih dari 4 episode dalam 6 bulan.4 Sumber lain menyatakan “sering” adalah lebih dari 3 kali dalam 6 bulan atau lebih dari 4 kali dalam satu tahun
  • Anak dengan efusi selama 3 bulan atau lebih, keluarnya cairan dari telinga, atau berlubangnya gendang telinga
  • Anak dengan kemungkinan komplikasi serius seperti kelumpuhan saraf wajah atau mastoiditis (mastoiditis: peradangan bagian tulang tengkorak, kurang lebih terletak pada tonjolan tulang di belakang telinga)
  • Anak dengan kelainan kraniofasial (kraniofasial: kepala dan wajah), sindrom Down, sumbing, atau dengan keterlambatan bicara7
  • OMA dengan gejala sedang-berat yang tidak memberi respon terhadap 2 antibiotik

Referensi

  • Otitis Media (Ear Infection). Available from http://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/otitism.asp
  • Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004, pp. 1451-1465. available from http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;113/5/145
  • Ramilo O. Role of respiratory viruses in acute otitis media: implications for management. Pediatr Infect Dis J. Dec 1999;18(12):1125-9
  • Hashisaki GT. Complications of chronic otitis media. In: Canalis RF, Lambert PR, eds. The Ear: Comprehensive Otology. Lippincott; 2000:433-45.
  • Daly KA, Giebink GS. Clinical epidemiology of otitis media. Pediatr Infect Dis J. May 2000;19(5 Suppl):S31-6.

www.klinikanakonline.com

Provided By: KLINIK ANAK ONLINE Supported By: GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 085101466102 – 085100466103 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 2961425208131592-2012 – 08131592-2013 – 08131592-2012 email : judarwanto@gmail.com http://growupclinic.com Facebook: http://www.facebook.com/GrowUpClinic Twitter: @growupclinic Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967 Clinical – Editor in Chief : Dr Widodo Judarwanto, Pediatrician email : judarwanto@gmail.com Mobile Phone O8567805533 PIN BBM 76211048 Komunikasi dan Konsultasi online : twitter @widojudarwanto facebook dr Widodo Judarwanto, pediatrician Komunikasi dan Konsultasi Online Alergi Anak : Allergy Clinic Online Komunikasi dan Konsultasi Online Sulit makan dan Gangguan Berat Badan : Picky Eaters Clinic Komunikasi Profesional Pediatric: Indonesia Pediatrician Online
“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen *** We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.
Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2015, Klinik Anak Online, Information Education Network. All rights reserved
Iklan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s